Upper GI Bleeding

นพ. องอาจ ไพรสณฑรางกูร

การตกเลือดในระบบทางเดินอาหารส่วนต้น เป็นภาวะฉุกเฉินทางเวชปฏิบัติ และมีอันตรายถึงแก่ชีวิต ซึ่งพบอัตราตายทั่วไปได้ประมาณร้อยละ 10 – 14 (1.2) ผู้เสียชีวิตส่วนใหญ่มักเป็นผู้สูงอายุ มีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 0.4 ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปี (2) ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยสูงอายุมักจะมีโรคประจำตัวต่าง ๆ ซึ่งทำให้ร่างกายไม่สามารถทนต่อภาวะที่เกิดขึ้นจากการเสียเลือดในปริมาณมากพอสมควรเป็นเวลานาน ๆ ได้

การดำเนินโรคทางคลินิก

อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่มีการตกเลือดไม่มีส่วนสัมพันธ์กับตำแหน่งที่เลือดออก หรือสาเหตุของรอยโรค แต่จะขึ้นกับอัตราการเสียเลือดและปริมาณของเลือดที่เสียไป รวมทั้งความผิดปกติของอีเล็คโตรไลท์ที่เปลี่ยนแปลงไป และยังขึ้นกับอายุและโรคประจำตัวที่ผู้ป่วยมีอยู่รวมไปถึงการดูดซึม blood products ซึ่งมีผลต่ออาการแสดงทางคลินิก

เราสามารถแบ่งลักษณะของอาการทาง hemodynamic ซึ่งเกิดจากการเสียเลือดตามปริมาณที่แตกต่างกันไป
และมีผลทำให้เกิดภาวะช็อคได้ดังนี้

•  Mild shock คือการเสียเลือดร้อยละ 10-20 ของ effective blood volume ผู้ป่วยจะมีอาการซีด ผิวหนังชื้นเหงื่อออกมากขึ้น ซึ่งเป็นผลจากการมี sympathetic activity สูงขึ้น โดยการเปลี่ยนแปลงระยะแรกจะพบที่แขนและขาก่อน และต่อไปก็อาจมีเหงื่อออกมากที่ลำตัวในที่สุด ผู้ป่วยมักจะรู้สึกหนาวเย็น หรือบ่นหิวน้ำ ชีพจรอาจจะยังปรกติอยู่หรือไวขึ้นก็ได้ ปริมาณปัสสาวะมักจะลดลงและความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะจะสูงขึ้น

•  Moderate shock เกิดขึ้นเมื่อมีการสูญเสียเลือด ร้อยละ 20-40 ของ blood volume ร่างกายจะยังคงปริมาณเลือดไหลเวียนไปสู่หัวใจ และสมอง โดยที่อวัยวะภายในอื่น ๆ ได้รับเลือดน้อยลง เมื่อวัดปริมาณปัสสาวะจะพบว่าลดต่ำกว่า 0.5 มล./กก./ชม. ซึ่งปริมาณนี้จำเป็นสำหรับการขับถ่ายของเสียออกจากร่างกาย

•  Severe shock เกิดขึ้นเมื่อเสียเลือดไปตั้งแต่ร้อยละ 40 หรือมากกว่าของปริมาณเลือดในร่างกาย ผู้ป่วยจึงมีเลือดไปเลี้ยงสมองและหัวใจลดลง ผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่าย สติสัมปชัญญะเลวลงและหมดสติไปในที่สุด

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่แข็งแรงอยู่แล้วอาจเสียเลือดได้ 500 มล. ใน 15 นาทีโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางร่างกาย แต่ถ้าเสียเลือดมากขึ้นถึง 1,000 มล. ก็จะมีหัวใจเต้นเร็ว ความดันเลือดต่ำลงเมื่อมีการเปลี่ยนท่า (postural hypotension) โดยที่ยังไม่มีอาการช็อค
แต่สามารถทดสอบได้โดยการทำ tilt test กล่าวคือ เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนท่าจากท่านอนเป็นท่านั่ง ความดันเลือด systolic จะลดลง ? 10 มม. ปรอท และชีพจรจะเพิ่มขึ้น ? 20 ครั้งต่อนาที (3) ทั้งนี้อาการแสดงต่าง ๆ ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เช่น อายุของผู้ป่วย โรคประจำตัวของผู้ป่วย ยาต่าง ๆ ที่ผู้ป่วยใช้อยู่ ภาวะการขาดน้ำ หรือโปรตีนในเลือดรวมทั้งระดับของ hemoglobin ที่มีอยู่เดิมก่อนการเสียเลือดและความรวดเร็วในการบำบัดรักษา

Initial management

เมื่อแรกรับผู้ป่วยควรได้ทราบประวัติอย่างคร่าว ๆ การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการซึ่งประกอบด้วยการดูค่า CBC และเกล็ดเลือด อีเลคโตรไลท์ บียูเอ็น กลูโคส prothrombin time, partial thromboplastin time, การตรวจปัสสาวะ การถ่ายภาพรังสีปอด
และท้องและการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจตามแต่กรณี ผลการตรวจเหล่านี้มีความสำคัญในการบำบัดอาการและให้รักษาผู้ป่วยทั้งสิ้น ในคนปกติหลังการเสียเลือดนอกจากค่า hemoglobin ลดลงแล้ว ร่างกายจะมีการสนองตอบโดยมีเกล็ดเลือดสูงขึ้นได้ การตรวจ prothrombin time และ partial thromboplastin time มีประโยชน์ในการบอกถึงความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโรคตับ

แพทย์ต้องส่งตัวอย่างเลือดไปยังธนาคารเลือด เพื่อหากลุ่มเลือดและทำ cross match ขอเลือดให้กับผู้ป่วยตามจำนวนที่ต้องการ ใส่เข็มขนาดใหญ่คาหลอดเลือด และให้ฟลูอิดไว้ ให้พิจารณาการวัด central venous pressure ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อคหรือเลือดออกมาก ซึ่งจะบ่งบอกถึงปริมาณของ blood volume ที่จำเป็นต้องให้ทดแทนได้อย่างดี

เมื่อรับผู้ป่วยที่เสียเลือดไว้แล้วมีแนวปฏิบัติดังต่อไปนี้ คือ

•  ตรวจดูว่าผู้ป่วยหายใจได้ดีหรือไม่ โดยเฉพาะ airway ต้องดีและให้อ๊อกซิเจนไว้ด้วย

•  เจาะเลือดเพื่อทำ typing และ cross match และส่วนที่เหลือส่งตรวจทางชีวเคมี และการทดสอบสมรรถภาพตับในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคตับอยู่ รวมทั้งการทดสอบทาง bleeding parameter ที่จำเป็น และขอเลือดไว้ 3-4 ยูนิต

•  เปิดเส้นผู้ป่วยโดยใช้ IV catheter รูใหญ่เพื่อที่จะให้ fluid volume ได้ทันที แพทย์อาจต้องพิจารณาการแทง central venous line เพื่อวัด CVP ในผู้ป่วยบางรายที่จำเป็น ขณะที่รอเลือดอยู่ก็สามารถให้ crystalloids (เช่น normal saline หรือ Ringer ‘s lactate เพื่อรักษาระดับ volume ก่อน) และเมื่อได้ colloids (เช่น whole blood, packed red blood cells, blood products ต่าง ๆ ได้แก่ fresh-frozen plasma, platelet และ albumin) ก็ทำการให้ต่อไป

•  ทำการล้างกระเพาะอาหารโดยใส่ NG tube โดยเลือกสายขนาดที่ใหญ่ที่สุดที่ใส่ทางจมูกได้ และต้องไม่ให้ผู้ป่วยอึดอัดจนเกินไป ใช้กระบอกฉีดยาขนาด 50 มิลลิลิตร สำหรับการล้างกระเพาะ ทำการล้างกระเพาะด้วยน้ำเกลือใส่น้ำแข็ง หรือน้ำที่อุณหภูมิห้องก็ได้ รอสักครู่แล้วจึงดูดออกจนหมดแล้วทำซ้ำจนแน่ใจว่าเลือดหยุดแล้ว หลังจากนั้นให้คา NG tube ไว้และต่อลงถุง
หรือขวดเพื่อดูว่ามีเลือดออกซ้ำหรือไม่ หรืออาจทำการล้างซ้ำเป็นระยะ ๆ ตามแต่กรณี

•  พิจารณาการตรวจทางกล้องส่อง (endoscopy) โดยพยายามทำให้ได้เร็วที่สุดเมื่อผู้ป่วยอยู่ในสภาวะที่ stable แล้ว

•  ปรึกษาศัลยแพทย์ เพื่อให้ทราบล่วงหน้า และพิจารณาผ่าตัดเมื่อเลือดออกไม่หยุด หรือมีข้อบ่งชี้อื่น ๆ

โดยสรุปแล้ว แม้ว่าเราจะมีวิธีการประเมินความรุนแรงรวมไปถึงการประเมินอัตราตายของผู้ป่วยทั้งก่อนทำการส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหาร ได้แก่ การซักประวัติผู้ป่วยและตรวจร่างกายค้นหาโรคประจำตัวต่าง ๆ ของผู้ป่วย ซึ่งถ้าหากมีโรคประจำตัวยิ่งมาก
ก็ยิ่งมีอัตราตายสูงขึ้นตามไปด้วย (12) การดู NG aspirate, การดูลักษณะและสีของอุจจาระ การตรวจดู hemodynamic stability รวมไปถึงการตรวจดูระดับ hemoglobin, ค่า WBC , ปริมาณเลือดที่ต้องให้เพื่อรักษาภาวะสมดุลทาง hemodynamic (10, 11) และการประเมินความรุนแรงจากลักษณะของแผลหรือรอยโรคต่าง ๆ ที่เป็นสาเหตุของการตกเลือดภายหลังการส่องกล้องก็ตาม (2.8.9) ล้วนช่วยให้แพทย์ประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยได้ แต่สิ่งที่สำคัญที่สุดคือแพทย์ต้องให้การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างทันท่วงที แพทย์ต้องให้การบำบัดอาการต่าง ๆ ที่เกิดจากการเสียเลือด ซึ่งได้แก่การให้สารน้ำ และเกลือแร่ การให้เลือดทดแทน การรักษาทางยาหรือการทำหัตถการผ่านกล้องส่อง รวมไปถึงการผ่าตัดรักษาในบางกรณีจึงจะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิตและหายจากโรคได้